Il limite della trasparenza

Quando si parla di “prezzi dei farmaci”, spesso si immagina un braccio di ferro tra pazienti e aziende farmaceutiche. Ma negli Stati Uniti gran parte di ciò che si paga al banco della farmacia è determinato da contratti che non si vedono mai — negoziati non solo da produttori e assicurazioni, ma anche dai pharmacy benefit managers (PBM), gli intermediari che definiscono i prontuari e negoziano sconti e rimborsi. Questi rebate possono essere enormi, ma in genere restano nascosti al pubblico e persino ad alcuni acquirenti. Non sorprende quindi che i decisori politici si siano compattati attorno a un’idea semplice: se rendiamo visibili i flussi dei rebate, la concorrenza migliorerà e i costi diminuiranno.

Il ruolo nascosto degli intermediari

Questa intuizione è convincente. La trasparenza appare come una soluzione “leggera”: non fissare i prezzi, ma limitarsi a rendere pubbliche le informazioni. In teoria, una volta che i piani sanitari possono vedere quanto i PBM incassano dai produttori, dovrebbero poter confrontare le performance, rinegoziare i contratti e trasferire i risparmi ai consumatori. Ma i mercati non funzionano sempre come nei manuali — soprattutto quando pochi intermediari molto potenti occupano una posizione centrale e possono spostare i margini in modi che gli osservatori esterni non colgono.

In una ricerca basata su dati amministrativi completi di Medicare Part D, analizzo le leggi statali adottate tra il 2019 e il 2022 che hanno imposto ai PBM di comunicare ai piani sanitari informazioni dettagliate su rebate e commissioni. Queste riforme hanno creato un esperimento naturale: le regole sono state introdotte in momenti diversi nei vari Stati e hanno modificato ciò che era osservabile senza regolare direttamente i prezzi. Questo le rende un banco di prova pulito per una domanda cruciale: la sola trasparenza riduce ciò che pagano i pazienti?

L’effetto della trasparenza

In certi mercati la trasparenza delle informazioni può migliorare il controllo, ma non può essere un sostituto di riforme più profonde

La risposta è, per lo più, no. Dopo l’entrata in vigore di queste leggi, premi assicurativi, franchigie e spese dirette dei pazienti in Medicare Part D sono rimasti sostanzialmente invariati. Lo stesso vale per i prezzi negoziati dei farmaci e per la composizione dei prontuari. In altre parole, una maggiore informazione non si è tradotta in farmaci meno costosi o in polizze più generose — almeno in questo contesto.

Il quadro più rivelatore emerge osservando ciò che accade oltre i confini statali. Molti contratti assicurativi operano in più Stati e, quando alcuni hanno introdotto regole di trasparenza, i costi sono aumentati negli altri Stati non interessati dalle riforme per i piani collegati ai mercati appena regolati. L’implicazione è sottile ma importante: quando la regolazione irrigidisce un canale, intermediari con portafogli nazionali possono reagire riallocando l’ottimizzazione altrove. La trasparenza ha cambiato ciò che poteva essere monitorato in un luogo — ma non necessariamente gli incentivi complessivi che determinano quanto si paga.

Perché è importante

In primo luogo, mette in discussione un’ipotesi molto diffusa nel dibattito sulle politiche pubbliche: che la trasparenza sia un facile sostituto di riforme più profonde. Rendere visibili le informazioni può migliorare il controllo, ma potrebbe non ridurre i costi quando il potere contrattuale resta concentrato e i contratti consentono di preservare i profitti attraverso altri margini, meno visibili. In secondo luogo, evidenzia un rischio concreto della regolazione “parziale” in mercati integrati: se le regole variano tra giurisdizioni, le imprese possono spostare i costi invece di eliminarli. Per pazienti e contribuenti, ciò significa che una politica può apparire efficace sulla carta — più reportistica, più accountability — senza migliorare l’accessibilità economica.

In un’epoca in cui la “luce del sole” viene spesso presentata come il miglior disinfettante, questi risultati ricordano che l’informazione non equivale alla concorrenza. Se vogliamo ridurre la spesa farmaceutica, la trasparenza può aiutarci a comprendere meglio il sistema — ma probabilmente deve essere affiancata da politiche capaci di modificare gli incentivi, non solo di renderli visibili.