Sistema sanitario: quasi campioni del mondo, ma c'è chi è in profondo rosso

Il Sistema sanitario nazionale, nel confronto internazionale, è considerato uno dei sistemi più virtuosi in termini di capacità di governo della spesa (siamo sotto la media Eu, sia per spesa pubblica, sia per spesa totale) e in termini di rapporto costo/efficacia (sui principali indicatori di outcome abbiamo buoni risultati, al punto che l'Organizzazione mondiale della sanità ci considera il secondo miglior sistema sanitario al mondo).

Vi sono molte tendenze innovative nel Ssn come rileva il rapporto Oasi, Osservatorio sul processo di aziendalizzazione del Ssn, realizzato ogni anno dal Cergas Bocconi.

In primo luogo i posti letto degli ospedali sono stati ridotti del 30% negli ultimi 7 anni rispondendo in maniera virtuosa all'esigenza di focalizzare gli ospedali su ambiti di cura specialistici, di diminuire le degenze medie e di liberare risorse per i servizi territoriali. I servizi di natura socio-sanitaria rivolti soprattutto agli anziani, in particolare per la riabilitazione, la lungodegenza e le strutture protette, sono più che raddoppiati negli ultimi anni, in termini di dotazioni infrastrutturali e livelli di spesa, rispondendo coerentemente al nuovo quadro epidemiologico emergente.

Il 70% delle regioni, come si legge nel rapporto Oasi 2007 (www.cergas.unibocconi.it/datissn), ha attivato processi di accentramento degli acquisti per costruire la cornice istituzionale e organizzativa potenzialmente capace di generare economie di scala e di scopo. L'Italia è il secondo paese per numero (40) di progetti infrastrutturali finanziati con il project financing, preceduta solo dal Regno Unito, a cui si accompagnano altrettante sperimentazioni gestionali in cui funzioni core dei servizi socio-sanitari vengono esternalizzate a società miste pubblico-privato. Infine, tutte le regioni hanno investito nello sviluppo organizzativo delle cure primarie, pur adottando modelli ed assetti dissimili.

Il Ssn è quindi il laboratorio più avanzato del paese nei processi di regionalizzazione e aziendalizzazione. Pur essendo la sanità materia formalmente tutelata sia dallo stato che dalle regioni, queste ultime vi esercitano le principali e più rilevanti prerogative di governo, anche solo per il fatto che il settore rappresenta il 65-70% dei bilanci regionali.

Le 260 aziende sanitarie pubbliche hanno da 15 anni un assetto di governance basato su un organo monocratico (il direttore generale) dotato di pieni poteri e responsabilità amministrative, gestionali ed economiche. Questo spiega le grandi eterogeneità di soluzioni e risultati nel confronto interregionale ed interaziendale. A questo livello emergono però anche le principali criticità del Ssn. Sempre nel rapporto Oasi 2007 è evidente che il disavanzo finanziario del sistema è prodotto per il 65% da sole 3 regioni (Lazio, Campania, Sicilia). Se escludessimo poi il disavanzo di sole 6 regioni (si aggiungano Liguria, Abruzzo e Molise), il Ssn italiano sarebbe in sostanziale pareggio.

Altra criticità del Ssn è che nonostante il buon governo della spesa e dei risultati raggiunti siamo in presenza di un'eccessiva obsolescenza delle infrastrutture, soprattutto ospedaliere (in media risalgono agli anni '30), al cui rinnovo non è possibile contribuire con i necessari investimenti a causa delle tensioni della finanza pubblica. Il divario interregionale in termini di capacità di governare e di generare risultati positivi sta inoltre aumentando, dopo il processo di regionalizzazione, come dimostrano i dati sulla mobilità interregionale dei pazienti.

Altro elemento critico sta nel constatare che le politiche regionali insistono sull'ingegneria istituzionale nella convinzione che basti ridisegnare i confini e gli assetti istituzionali delle aziende per sviluppare i servizi e le competenze. Infine, gli strumenti manageriali, dal controllo di gestione alla gestione del personale, sono diffusi come in nessun altro settore pubblico, ma non sempre vengono utilizzati con la necessaria incisività, rimanendo talvolta elementi formali.

Queste criticità sono sicuramente complesse e di difficile soluzione ma nell'affrontarle il Ssn dimostra una grande dinamicità e capacità di innovazione. Il salto logico che è necessario compiere è quello di imparare dai propri dati, di valorizzare le buone pratiche e di identificare chiaramente le criticità prioritarie.