Parte dal paziente la riforma sanitaria

Quali sono i processi di riforma e cambiamento più urgenti per la sanità? Per una volta, possiamo guardare oltre le risposte emozionali («il Sistema sanitario nazionale italiano è irrecuperabile»), le proposte ideologiche («universalismo vuol dire dare tutto a tutti»), le soluzioni utopistiche («basta eliminare gli sprechi»)? Il Cergas e la SDA Bocconi, con la Bocconi Alumni Association, hanno avviato un percorso per elaborare proposte per rendere il Ssn più efficace, equo e sostenibile. Il Ssn deve distinguere meglio i gruppi di pazienti che necessitano di servizi, percorsi e, in parte, di modalità di compartecipazione alla spesa (copayment) specifici. In particolare, il sistema deve differenziare la popolazione sana (da sottoporre a screening e prevenzione), gli utenti occasionali, i pazienti acuti, quelli cronici (il 30%, che genera il 70% della spesa), le persone in condizioni di parziale o totale non autosufficienza (circa 4 milioni di italiani), spesso con bisogni di long term care.

Segmentati i pazienti, bisogna dotarsi degli strumenti per governare i processi di cura. È necessario valorizzare gli enormi potenziali dei sistemi informativi aziendali già esistenti: essi devono aggiungere alla misurazione della produttività dei singoli silos produttivi (per esempio le unità operative all'interno degli ospedali) delle metriche per la gestione integrata della cronicità, attraverso la raccolta di evidenze clinico-gestionali sulla presa in carico globale del singolo paziente. Non servono investimenti particolari, a parte un'imponente opera di riconnessione di flussi di dati già, in gran parte, esistenti. In fondo, si tratta di adattare al mondo della sanità il concetto di activity-based management già utilizzato in tante imprese. Su questo tema, è necessario sviluppare logiche e strumenti per valorizzare nei circuiti pubblici le prestazioni sanitarie efficaci già acquisite privatamente (è il caso del 40% delle visite specialistiche), per evitare duplicazioni o gap informativi sul percorso sanitario complessivo del paziente.
Ci sono poi molti processi già in atto, che necessitano di attenzione. Le aziende del Ssn devono accorpare le unità operative che non hanno la casistica minima per garantire la necessaria appropriatezza e qualità o il bacino di utenza minimo, nel rispetto degli standard ospedalieri definiti dal ministero. All'interno delle aziende sanitarie, è necessario proseguire nella riduzione degli stabilimenti ospedalieri, dismettendo quelli piccoli o modificandone la missione a favore delle cure intermedie e di servizi di prossimità soprattutto per cronicità e anziani. Questo permetterebbe di concentrare le poche risorse disponibili per gli investimenti infrastrutturali e tecnologici. Bisogna cogliere le opportunità offerte dai processi di accorpamento delle aziende in corso in molti Ssn, esplicitandone le finalità e orientandoli alla riorganizzazione della geografia dei servizi. Come ogni processo politicamente complesso, le fusioni necessitano di tempo e risorse per generare risultati soddisfacenti nel medio-lungo periodo, sia sotto il profilo della qualità dei servizi che del contenimento dei costi.

➜ Farmaci, tecnologie e personale
Sul versante della farmaceutica, bisognerebbe evitare secondi livelli regionali di regolazione all'accesso; oltre a ciò, superare progressivamente la logica dei silos di spesa per fattore produttivo, per ragionare in una logica di costo/efficacia per patologia. È poi necessario dare attuazione al sistema nazionale di health technology assessment (cioè di valutazione di costo-efficacia) per i dispositivi medici. Ciò per rendere pubblici i criteri di inclusione e di utilizzo, su cui innestare un sistema di benchmarking inter-aziendale e inter-regionale dei consumi correlati ai casi trattati.
Infine, ma non da ultimo, il personale. Buoni professionisti fanno la buona sanità.
È urgente rispondere alla progressiva carenza di medici e infermieri, al progressivo invecchiamento dei dipendenti del Ssn e al conseguente rilevante tasso di burn out (con implicazioni sull'incidenza dei demansionamenti e dei permessi ex L. 104/92).