La lunga via di Doc Obama

Quando Obama riuscì a far passare dal Congresso americano la riforma del sistema sanitario furono in molti a stupirsi. Dopo decenni di riforme fallite e una situazione che sembrava quasi compromessa, il presidente mise in campo tutta la sua forza e quella dei democratici per fare approvare la riforma. Oggi ci si rende conto che la battaglia non è finita e che la legislazione voluta da Obama è ancora in discussione con il concreto rischio di una situazione di stallo.

La riforma prometteva di affrontare i due problemi strutturali della sanità: l'assenza di copertura assicurativa per 40 milioni di cittadini e la crescita incontrollata della spesa. L'esistenza di una parte della popolazione senza copertura è sentita come una grave mancanza della società americana e una fonte di inefficienza. I cittadini senza assicurazione non sono gestiti in modo appropriato, perché ricevono pochi servizi di prevenzione e medicina di base e invece affollano i pronto soccorso perché solo in emergenza hanno diritto all'assistenza. Si stima che la mancata universalità del sistema sanitario Usa sia causa di circa 40.000 morti premature all'anno. La legislazione Obama introduce dispositivi per ridurre, anche se non azzerare, il numero di persone non assicurate: prevede la copertura pubblica delle famiglie sotto il 133% della soglia di povertà, l'introduzione di benefici fiscali e l'obbligo della copertura assicurativa. Sulla riduzione dei costi gli interventi riguardano la promozione dei sistemi di managed care, il rafforzamento delle attività di valutazione dell'efficacia degli interventi sanitari, lo sviluppo della medicina preventiva e interventi per rendere efficiente la produzione dei servizi. Entrambi gli obiettivi sono perseguiti con una produzione legislativa che richiede un enorme sforzo attuativo. I risultati di questa riforma dipenderanno dal processo attuativo e dall'esito di uno scontro ancora aperto su tre fronti: la Costituzione, la politica e l'implementazione. Il primo scoglio è la costituzionalità della riforma e in particolare della parte che chiede l'obbligo della copertura assicurativa. Gli oppositori sostengono che l'obbligo di assicurarsi lede la libertà individuale ed è in contrasto con le disposizioni sulle competenze attribuite agli stati dalla Costituzione. La Corte Suprema si esprimerà su questo aspetto nel 2012. Solo allora si saprà se un importante meccanismo che sorregge l'intero impianto riformatorio sarà cancellato. Il secondo terreno di scontro è politico. Per far passare la riforma Obama ottenne il pieno supporto di deputati e senatori democratici, ma anche la netta opposizione del partito repubblicano che è compatto nel volerla cambiare o boicottare. Per ora un cambiamento della legge non appare possibile, per il potere di veto del presidente. Ma in futuro, se la presidenza passasse ai repubblicani, è probabile una nuova legislazione che ribalti le disposizioni principali della riforma. Il fronte politico è polarizzato, come l'opinione pubblica: i repubblicani e un 40% della popolazione, spaventata dai possibili maggiori costi dell'estensione della copertura assicurativa, contro un altro 40% e il partito democratico che difendono la riforma argomentando di giustizia sociale e razionalità economica. Si tratta di uno scontro duro, che apre un solco ideologico tra posizioni libertarie ed economicamente liberiste e posizioni ispirate a giustizia sociale e maggiore regolazione pubblica. Il terzo nodo riguarda l'implementazione. La riforma prevede una serie d'interventi fino al 2018. Essa necessita di regolamenti, costituzioni di nuovi enti, risorse finanziarie e collaborazione da parte degli stati. È qui che si sta giocando la guerra più sporca, con boicottaggi burocratici e battaglie su specifici passaggi amministrativi e politici. Oggi quindi la riforma è ancora principalmente sulla carta, tutto dipenderà dalla Corte Suprema, dal consenso che Obama e il suo partito manterranno e dalla capacità di gestione del tortuoso percorso per rendere operative le disposizioni.