In 30 anni tanti cambiamenti al passo coi tempi
Le aziende del Ssn, circa 250, garantiscono 100 miliardi di euro di consumi sanitari all'anno impiegando 670.000 dipendenti. Sono aziende grandi e complesse e in molte province rappresentano la più grande realtà economica. In 30 anni, la geografia di tali aziende è stata trasformata radicalmente almeno tre volte.
Alla nascita del sistema, nel 1978, le Usl erano 650. La riforma del '92 ha ridotto le Ausl a circa 200, scese a 150 con l'accelerazione del processo di decentramento regionale del 2001, che ha comportato anche la nascita di 65 sperimentazioni gestionali pubblico-privato, di 70 istituti di ricovero specializzati nella ricerca (gli Irccs), di nuovi istituti socio-sanitari, come le fondazioni ospedaliere e socio-sanitarie e le Aziende di servizi alla persona.
Il settore socio-sanitario è quindi uno dei laboratori più avanzati di trasformazione del welfare e di riforma delle pubbliche amministrazioni. Le ragioni sono essenzialmente quattro: la rilevanza della tutela della salute incentiva l'utilizzo delle migliori energie di riforma e di governo; l'essenza del settore è l'elevato contenuto tecnico-scientifico; la relativa centralità del management e del governo professionale; l'abitudine a confrontarsi con evidenze quantitative.
Ma le aziende sono state trasformate anche nella loro missione. All'inizio, nel '78, il compito era la rappresentanza politico-istituzionale (sintetizzare le aspettative della collettività attraverso l'identificazione delle politiche sanitarie da attuare), l'integrazione orizzontale e verticale dei servizi (in risposta alla frammentazione dell'offerta del sistema mutualistico) e l'omogeneità delle aziende, ipotizzando che la somiglianza istituzionale e organizzativa potesse garantire omogeneità nelle performance.
Tale missione viene profondamente ridefinita nel 1992, con l'enfasi sull'autonomia delle aziende e sul governo della produzione, in una logica competitiva all'interno della quale ogni azienda ha cercato di definire una propria vocazione produttiva distintiva.
A partire dal 2001, l'accelerazione del processo di regionalizzazione si è tradotta in una differenziazione della missione delle aziende sanitarie nei diversi sistemi regionali, sebbene siano rintracciabili alcune tendenze comuni, come l'accentramento regionale, con effettiva assunzione da parte di alcune regioni del ruolo di capogruppo e parziale compressione dell'autonomia aziendale, la nascita di nuove tipologie di aziende, l'ulteriore specializzazione delle missioni aziendali, l'introduzione e sviluppo della funzione di committenza. Particolarmente interessante è quest'ultima, intesa come la responsabilità di controllare e finanziare i consumi sanitari dei residenti delle Ausl a prescindere di chi sia l'erogatore.
Dal 2006, infine, un'ulteriore evoluzione, con il ricoinvolgimento degli enti locali nei processi di governo, il crescente ruolo degli erogatori privati, l'empowerment dei professionisti, la diffusione delle partnership pubblico-privato e delle forme di outsourcing e con il superamento dei confini tra settore sanitario e sociale.
Tutti questi processi ridefiniscono la natura delle aziende sanitarie, sempre meno aziende unitarie focalizzate sulla produzione e sempre più nodi o pivot di reti nella tutela della salute collettiva. In altri termini, la geografia degli istituti del settore socio-sanitario è sempre più composita e caratterizzata dal paradigma della governance.
Tale trasformazione mostra come i processi di riforma nei settori pubblici siano possibili, soprattutto se fanno perno su assetti istituzionali che favoriscono lo sviluppo di competenze manageriali di governo. Gli esiti sono eterogenei nelle diverse regioni, come riflesso delle capacità amministrative e del capitale sociale disponibile. Questa differenziazione e imprenditorialità pubblica rappresentano una ricchezza laddove riescano a determinare soluzioni coerenti alle competenze e ai fabbisogni locali. Dove invece determinano un'eccessiva divaricazione delle performance dei sistemi regionali, in qualche modo devono essere ricondotte a una logica unitaria di sistema. La capacità di trovare l'equilibrio tra il rispetto delle autonomie progettuali locali e la necessità di mantenere un'omogeneità delle performance è la vera sfida che pone l'assetto federale.