Governance: la risposta e' local

Per promuovere l'universalità d'accesso alla salute e ai servizi sanitari, oltre a risorse adeguate, servono appropriati sistemi di governance e di management. L'esperienza degli ultimi decenni nei paesi più poveri, ma anche a basso e medio reddito, non è incoraggiante in questo senso. Nel periodo post coloniale ha prevalso il tentativo di imporre anche ai paesi dell'Africa, dell'Asia e dell'America Latina i modelli europei, centrati su sistemi amministrativi pubblici e un modello manageriale fortemente improntati all'idealtipo weberiano. Calato dall'alto in contesti diversi da quello occidentale, il modello è spesso degenerato in sistemi neo-patrimoniali dove il controllo politico di clan, élite e gruppi etnici dominanti ha contribuito a sviluppare sistemi sanitari inefficienti, inefficaci e poco coerenti con principi di uguaglianza.

Di fronte a questi fallimenti dall'inizio degli anni '90 è prevalso un orientamento neoliberale, centrato su politiche volte a riconoscere la centralità degli incentivi economici e della responsabilizzazione diretta delle persone nei confronti dell'assistenza. La sfiducia nell'azione delle autorità politiche ha spinto verso soluzioni basate sulla promozione di interventi privati, l'utilizzo diffuso di pagamenti diretti per l'accesso ai servizi e il ricorso a logiche di new public management, quali politiche di decentramento amministrativo, tecniche gestionali importate dal settore privato, meccanismi di incentivazione legati alla performance. Le politiche per lo sviluppo dei sistemi sanitari dei paesi più poveri hanno riflesso l'orientamento politico culturale dei paesi più ricchi, nel tentativo di trasferire soluzioni maturate in Occidente a contesti socio-culturali ed economici lontani e differenziati tra loro. Proprio il dibattito sui sistemi di governance e management, però, ha finalmente maturato riflessioni in grado di farci comprendere la non neutralità di diagnosi e soluzioni dei sistemi di governo. Non esiste un modo ottimale trasferibile ovunque; i modelli concreti di governo sono il frutto di concezioni sul rapporto tra società, politica e amministrazione ed è quindi solo attraverso la ricerca di coerenze tra contesti politici, culturali e sociali che possono essere trovate soluzioni adeguate per promuovere l'universalità d'accesso ai servizi sanitari. Due principi dovrebbero ispirare le iniziative per promuovere l'accesso universale alla salute. Il primo riguarda l'analisi dei contesti locali, usando sì benchmark e lezioni internazionali, ma al contempo facendo emergere soluzioni contestualizzate. Il secondo principio riguarda proprio l'assistenza universale; è questo un meta-principio che dovrebbe informare non solo il fine delle politiche ma i mezzi per perseguirle. Promuovere un accesso universale all'assistenza sanitaria e alla tutela della salute implica un richiamo forte all'uguaglianza e alla partecipazione attiva delle persone alla vita comunitaria. I sistemi di governance e management devono essere disegnati in coerenza con questi principi. Il riferimento a uguaglianza e dignità e il radicamento nei contesti locali dovrebbero portare al disegno di sistemi di governance inclusivi delle comunità locali, in grado di rappresentare le voci dei gruppi sociali più deboli e capaci di governare sistemi con una molteplicità di stakeholder. E i sistemi di management, oltre a meccanismi gerarchici o di mercato, a volte utili e necessari, dovrebbero insistere maggiormente su valori, etica dei comportamenti, moral suasion e controllo reciproco.